案例分享 | 看武汉市中心医院如何将糖尿病“一管到底”?
编者按：全国首家人脸识别医保在线支付医院、商保在线直赔医院，湖北首家互联网医院……这些光环属于同一家医院——武汉市中心医院。近期，武汉市中心医院信息科科长左秀然应邀分享了他们医院最新的实践成果——基于互联网构建糖尿病线上线下一体化管理平台。这也是全国首个糖尿病综合健康管理站。
武汉市中心医院信息科科长左秀然
“慢病管理+分级诊疗”双重压力
呼吁业务模式创新
当前，我国慢性病管理面临患病基数庞大、经济费用压力大、健康管理意识不高等挑战。其中，以糖尿病为代表的代谢性疾病的发病率呈全球性逐年上升，目前，中国的糖尿病患者数已经超过1个亿，患病率达11.6%。国际糖尿病联盟与中华医学会糖尿病学分会的共同研究指出，中国有高达1734亿人民币的费用与糖尿病直接相关，占近中国医疗总支出的13%。从经济的角度，糖尿病管理被提到很重要的高度。
与欧美等发达国家相比，由于中国公民自我管理意识能力差，并发症风险远高于国外。近年来，我国糖尿病的治疗重心从“救火式”的急诊医疗模式向“都市重建式”的慢病管理模式转变。人们已经开始意识到糖尿病的管理并不是以治疗为主，而是以事前干预为主。
其次，分级诊疗政策对大型公立医院的发展提出了更高的要求，需要医院进一步去适应。但现实是，公立医院与基层单位是两个利益主体，如何实现医疗资源平稳下沉，这是一个很困难的事情。同时，我们也在思考，医院应该如何发展，如何去突破？
所以，我们要做的是顺应形势，提前布局，通过业务模式创新加上信息技术引领的模式，来实现慢病的协同管理。
创新业务模式：
院内院外、线上线下的慢病一体化管理
目前，市场上关于糖尿病管理的应用非常多，但大部分都是以医生自由入驻的形式，为病人提供短暂性的付费远程指导。但为什么很多病人下载使用不久就会卸载掉？关键还是介入的医疗资源的持久性以及权威性。
在院内，除了基本诊疗工作，如何将服务延伸到院后指导，这就是我们接下来要探讨问题。
武汉市中心医院基于互联网构建糖尿病线上线下一体化管理平台，建立了糖尿病健康管理站，具有三个特点：强化管理、路径管理、协同管理。其创新之处在于，组成一个综合管理团队，建立新的诊疗模式，以院内院外、线上线下的“一体化管理”将慢病管理的理念和分级诊疗的政策精神付诸实践。
强化管理
在糖尿病健康管理站里，配备专业的管理团队，包括专科医生、运动指导员、心理咨询师、营养师、健康管理师、专科护士等角色。在管理过程中，我们坚持半封闭式管理，要求病人能自我约束。
路径管理
是指对糖尿病管理的“五驾马车”——药物治疗、运动疗法、饮食疗法、血糖监测、慢病教育这五个方面的管理。很多患者入站前，可能不会通过饮食、运动等方式去控制血糖，认为这些方式是无效的，或者是对自己没有信心。在站里形成一种氛围之后，他们会建立一种信心：通过合理饮食、运动辅助等方式也是可以控制血糖的。同时也可以帮助患者在出站后，在家里也有一个可参考、可持续的管理路径。
协同管理
主要体现在院内院外、线上线下一体化的协同，实现医院、社区、患者等角色的联动。病人出站后，由社区医生来对患者进行居家日常的指导。社区医生发现有问题的情况下，可以第一时间进行干预，解决不了的问题，还可以通过平台申请远程会诊或者转诊。
信息化是让糖尿病管理“五驾马车 ”
驶入患者生活的快速通道
只有模式上的创新还不够，必须要通过信息平台来支撑它的落地。
首先，打造智能“数字医护”，目的是解放医护劳动，把时间还给患者。现在医生在站里查房，可以直接在床边使用手机语音录入病历；还实施了移动护理，包括全闭环智能输液管理系统、临床移动终端等，为护士提供更便捷的工作方式。最终的目的，是让医护人员腾出更多的时间参与到患者出站后的居家管理，以及与社区医生的互动。
医院实施了全闭环智能输液管理系统、临床移动终端等应用，为护士提供更便捷的工作方式。
其次是上线院内外一体化糖尿病的管理系统。整个系统的建设，围绕以下六个方面开展：第一个是主动预防，发现血糖异常；第二个是健康管理评估分析；第三是个性化定制患者管理目标值；第四个是智能化的血糖数据的采集分析；第五个是连续的血糖管理档案；第六个远程的在线沟通。
主动预警，发现全院的血糖异常患者。我们希望将内分泌科打造为医院统一的糖尿病诊疗中心，像医技科室一样，为全院的血糖异常病人提供服务。我们围绕糖尿病血糖异常的指标，将相关的数据全部实时提取到系统里，如果其他科室患者血糖超过设定的范围，系统会主动提示某一科室的患者血糖异常，可能需要会诊。
健康管理的评估分析，通过各项指标、问卷调查以及检验检查结果，来评估患者出现并发症的风险，并制定相应的膳食、运动怎么指导。这是健康管理站的一大特色，我们为每个出院病人都打印一份评估分析报告。
个性化制定制管理目标值，病人一旦超出目标范围，医生、护士会收到提醒，及时干预。
智能化的血糖管理。今后不管是NDA，还是各类医疗设备，都将是智能化的发展趋势。我们希望这个平台搭建起来后，不对任何血糖仪的设备有绑定关系，而是搭建一套异构设备统一集成的设备数据采集平台，向电子病历、护理系统等各类系统提供统一的数据服务接口。
连续的血糖管理档案，连续性主要体现在：患者在全院各科室的血糖数据是共享的、统一管理的，患者出院后的血糖数据也将实时同步到系统中，同时还可以集成到居民电子健康档案当中。
远程的在线沟通，主要解决沟通问题，首先是患者和医生之间的沟通。病人出院时，由医生制定一整套个性化的糖尿病管理方案，回去后由社区医生遵照这个方案给病人做指导，同时根据期间的病情变化随时调整方案，通过持续的PDCA来提供一整套跟病人病程进展相关的完整的解决方案。
在院内使用临床移动终端NDA床旁采集血糖信息并实时上传；在院外通过联新医互通手机App患者可以与医生随时沟通。
第三是打造互联网在线医疗协同服务平台。虽然站内对患者实行封闭管理，但实际上整平台是开放的，我们开发了4个方面的应用，来实现在线的医疗服务和分级诊疗。一是在线医疗服务，给病人提供音视频的在线健康咨询；二是分级诊疗，是医院与医联体之间的协同，包括远程病历共享、远程联合门诊、在线预约转诊等。三是健康管理，以糖尿病为试点，实现个人、家庭、社区、医院四级协同。四是远程诊断中心，基层医生可以通过远程诊断系统来获取上级医院的远程诊断的指导意见。
这个项目取得了很好的成效，我们对300人进行对比分析，分别监测男女患者入院前后的体重、BMI、躯干脂肪、内脏脂肪指标进行监测，发现效果非常明显，各项指标也有所下降：患者单次住院总费用下降约27.3%，药占比下降约34.5%，60.7%的患者用药剂量减少，21.5%的患者用药种类减少，10.53%患者停用降糖药，血糖达标率达到83.7%。
撬动商保加入慢病管理
探索多方共赢新模式
目前，武汉市中心医院已实现医保的在线支付、商业保险在线直赔。但商业保险的最理想的模式应该是参与到慢病的预防。例如，如果病人购买了并发症预防险，由商保机构来支付医疗机构的医师服务费，让医生直接参与到病人的日常健康管理中。这样一来，病人得到专业的服务来防止并发症的发生，保险公司少赔付，医疗费用也会降低，实现多方共赢。这也是我们正在探索的后续服务模式。
